KÉRELEM

Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Kérelmező neve: _________________________________________________________________ 

Leánykori neve: __________________________________________________________________ 

Születési helye, idő: _______________________________________________________________ 

Anyja neve: _____________________________________________________________________ 

Bejelentett lakóhelye: _____________________________________________________________ 

Bejelentett tartózkodási helye, ha nem azonos az állandó lakcímével: 

_______________________________________________________________________________ 

TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): ______________________________________ 

Személyi igazolvány száma: ________________________________________________________ 

Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, különélő, élettárs 

Állampolgársága: ________________________________________________________________ 

Házastárs vagy élettárs megnevezése: ________________________________________________ 

Közös háztartásban élő személyek száma: _____________________________________________ 

Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, haszonélvező, egyéb rokon, jogcím nélküli, 
hajléktalan, 

2. Indokolás: 

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. A kérelmemhez csatolom: 

- jövedelemnyilatkozat (mellékelve) 
- jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről, azok tartalmának megfelelő igazolást, 
- vagyonnyilatkozat (mellékelve) 
- hat hónapnál nem régebben történt elemi kárról a tűzoltóság által kiadott műszaki vagy mentési 
jelentésmásolatát, 
- hat hónapnál nem régebben diagnosztizált súlyos megbetegedésről ambuláns leletet, kórházi 
zárójelentést, 
- fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézmény ellátásáról hat hónapnál nem régebbi ambuláns leletet, 
kórházi zárójelentést, 
- hat hónapnál nem régebben történt bűncselekmény elkövetéséről rendőrségi feljelentés másolatát, 
- az igényelt egészségügyi segédeszköz költségéről szóló igazolást, az egészségügyi szolgáltatás díjáról 
postai feladóvevényt. 

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén nem részesülhetek támogatásban és hozzájárulok 
ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal munkatársai lakásomon a megadott adatok valódiságát ellenőrizve 
környezettanulmányt készíthetnek, valamint hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális 
és igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. 

Csernely, ________________________ 

______________________________ 

kérelmező aláírása 

J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t 

A/ Személyi adatok 

1. Az ellátást igénylő neve: ----------------------------------------------------------------------------------- 

 Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ------------------------------------------ 

 Anyja neve: -------------------------------------------------------------------------------------------------- 

2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ------------------------------------ 

5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: 

a. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

b. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

c. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

d. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló  

2 

e. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

f. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

g. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

h. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
c.) Jövedelmi adatok

A jövedelem típusa	Kérelmező	A családban élő közeli hozzátartozó	
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó.							
2. Társas és egyéni 
vállalkozásból,őstermelői, illetve szellemi és más önálló 
tevékenységből származó
							
3. Alkalmi 
munkavégzésből
származó							
4. Táppénz, 
gyermekgondozási 
támogatások							
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások							
6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások							
7. Egyéb jövedelem							
8. Összes jövedelem							

 

Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és 
ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei 
APEH útján ellenőrizheti. 

Csernely ________________________ 

  ________________________________ 

 az ellátást igénylő, vagy törvényes 

 képviselőjének aláírása 

 ________________________________ 

 cselekvőképes hozzátartozók aláírása 

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az 
állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 

2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és 
nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 

3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 

4. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap 
jövedelmét kell szerepeltetni. 

5. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtása hónapját közvetlenül megelőző 
tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell beírni azzal, hogy az adóbevallással lezárt 
időszakra eső jövedelmet arányos összegben kell beszámítani. 

6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak 
fénymásolatát (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását a havi teljes összegről, munkáltatói igazolás, 
szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 

7. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az 
ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője 
jogosult az aláírásra.