K é r e l e m
lakásfenntartási támogatáshoz
N o r m a t í v
1. A kérelmező adatai: 
a) neve: _____________________________ leánykori neve: ____________________ 
b) születési helye, ideje: _____________________________________________________ 
c) anyja neve: ___________________________állampolgársága:___________________ 
d) bejelentett lakóhelye: _____________________________________________________ 
e) bejelentett tartózkodási helye: _____________________________________________ 
f) Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):__________________________________ 
2. Környezettanulmány adatai: 
Rokoni kapcsolat:                        Lakáshasználat jogcíme:                    Fő jövedelemforrás: 
	  1. családfő 	 1. tulajdonos 	1. munkaviszonyból 
	2. házastárs	 2. tulajdonos rokona 	2. vállalkozásból 
	3. élettárs	 3. főbérlő 	3. vagyontárgy eladásból 
	4. gyermek 	 4. főbérlő rokona	 4. nyugellátásból 
	5. gyermek házastársa	 5. társbérlő	 5. gyermek ellátásából 
	6. unoka 	 6. albérlő 	 6. munkanélküli járadék 
	7. szülő 	 7. ágybérlő 	 7. föld bérbeadásából 
	8. nagyszülő	 8. jogcím nélküli	 8. egyéb: 
	9. egyéb rokon	 9. szívességi lakáshasználó	 9. rendszeres pénzellátás 
	10. egyedülálló	10. haszonélvező 
	11. nem rokon 
Családi állapot: 
1. nőtlen/hajadon, 2. házas, 3. élettárs, 4. elvált, 5. különélő, 6. özvegy 
A lakásban lakók száma: …………..fő 
A lakás alapterülete: ………………m2 
Az alapterületet hitelt érdemlő okirattal kell igazolni! 
Ez lehet pl.: tulajdoni lap, földhivatali határozat, adásvételi, ajándékozási, 
biztosítási, hitelszerződés, bérleti szerződés, albérleti szerződés stb. 
3. A lakás adatai: 
a) A lakás (ingatlan) helyrajzi száma: __________________________________________ 
b) A lakás tulajdonosának, főbérlőjének neve, címe: _________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
c) A lakás fűtési módja: ___________________________________________________________ 

4. A Hivatal tölti ki! 
Összjövedelem: _______________________________________________________ Ft 
Figyelembe vett alapterület: ____________________________________________ m2 
Elismert havi költség: __________________________________________________ Ft 
Egy főre jutó jövedelem (J): _____________________________________________ Ft/fő 
Költségarány: _________________________________________________________% 

5. A megállapított támogatást 
a) a(z) _________________________________________________ (szolgáltató neve) 
______________________________________(a társasház számlaszáma, TIGÁZ és 
ÉMÁSZ esetén a fogyasztói szám megadása szükséges a jóváíráshoz) szolgáltatónál 
történő jóváírásként kérem, 
b) szilárd tüzelőanyag vásárlására tüzelőutalvány formájában kérem. 
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok és a 2. 
pontbeli nyilatkozataim a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a Polgármesteri 
Hivatal dolgozói a lakásomon a megadott adatok valódiságát ellenőrizve 
környezettanulmányt készíthetnek. 
Csernely, 20___ _________________ 
kérelmező 

J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t 
A/ Személyi adatok 
1. Az ellátást igénylő neve: -------------------------------------------------------------------------------- 
Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: --------------------------------------- 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------- 
2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: --------------------------- 
5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: 
a. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
b. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
c. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
d. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
e. Név: -------------------------------- 
---------------------------------------------------------- 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
f. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
g. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 
h. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek 
házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló c.) Jövedelmi adatok

A jövedelem típusa	Kérelmező	A családban élő közeli hozzátartozó	
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó.							
2. Társas és egyéni 
vállalkozásból,őstermelői, illetve szellemi és más önálló 
tevékenységből származó
							
3. Alkalmi 
munkavégzésből
származó							
4. Táppénz, 
gyermekgondozási 
támogatások							
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások							
6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások							
7. Egyéb jövedelem							
8. Összes bruttó  jövedelem							
							
9.. SZJA v. előleg összege							
10. Egészségbizt. és nyugdíjjáradék 
összege 
							
11.Munkavállalói járadék 
							
12. A család havi nettó jövedelme összesen: (8-9+10+11)							
 
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ................................................... Ft/hó 

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak 
megfelelnek. 
Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és 
ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a 
megyei APEH útján ellenőrizheti. 
Csernely ------------------------------------------ 
------------------------------------------------ 
az ellátást igénylő, vagy törvényes 
képviselőjének aláírása 
------------------------------------------------ 
cselekvőképes hozzátartozók aláírása 

Kitöltési utasítás 
1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több 
lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 
2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe 
fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 
3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell 
feltüntetni. 
4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását 
megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni. 
5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző 
évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában 
szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 
6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást 
vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a 
jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 
7. Az egy főre jutó nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli 
hozzátartozók számával. 
8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is 
alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem 
cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.