KÉRELEM
temetési segély megállapításához

1. Temettető neve (leánykori neve): …………………………………………………………… 

Születési hely, idő: …………………………………………………………………….......... 

Anyja neve: ………………………………………… Állampolgársága: …………………... 

Bejelentett lakóhelye: ……………………………………………………………………….. 

Bejelentett tartózkodási helye: ……………………………………………………………… 

TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): ………………………………………… 

Családi állapota: ……………………………………………………………………….......... 

Közös háztartásban élő személyek száma: …………………………………………………. 

2. Az elhunyt 

- neve: ……………………………………….……………………………………. 

 - születési helye, ideje: …………………………………………………………… 

 - anyja neve: ……………………………………………………………………… 

 - haláleset helye, ideje: ……………….…….…………………………………….. 

 - halotti anyakönyvi kivonat száma: …..…….……………………………………. 

 - temetési számla száma: ………………………………………………………….. 

3. Hozzájárulok, hogy a kérelem elbírálásához a Polgármesteri Hivatal munkatársai a lakásomon 
környezettanulmányt készíthetnek, valamint hozzájárulok a kérelemben és a csatolt nyilatkozatban 
szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez, kérem 
továbbá az értesítés mellőzését. 

4. A megállapítható temetési segély összege: ……………………………………...……….. Ft 

(A Polgármesteri Hivatal tölti ki!) 

Csernely…………………………………. 

 ……………………………… 
                temettető 

A kérelemhez csatolni kell:  

1. Jövedelemnyilatkozatot (a temettető és családtagjai) 
2. A jövedelmi adatokról (a temettető és családtagjai) igazolást 

(Nyugdíj esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását a havi teljes összegről) 

3. Eredeti halotti anyakönyvi kivonatot 
4. Eredeti temetési számla 1. számú példányát 

J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t 

A/ Személyi adatok 

1. Az ellátást igénylő neve: ---------------------------------------------------------------------------------- 

 Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ----------------------------------------- 

 Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------- 

2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ------------------------------------ 

5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: 

a. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

b. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

c. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

d. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

e. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

 

f. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

g. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

h. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------ 

 Anyja neve: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, 
unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló 

Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai 
	Kérelmező 
	Házastársa 

(élettársa) 
	Gyermekei 
	
1. Munkaviszonyból és más 
foglalkoztatási jogviszonyból 
származó ebből: közfoglalkoz-
tatásból származó 
				
2. Társas és egyéni vállalko-
zásból, őstermelői, illetve 
szellemi és más önálló 
tevékenységből származó 

				
3. Táppénz, gyermekgondozási 
támogatások 

				
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíj- 

szerű rendszeres szociális 
ellátások 
				
5. Önkormányzat és munkaügyi 

szervek által folyósított ellátások 

6. Egyéb jövedelem 

7. Összes jövedelem 

  

Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és 
ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei 
APEH útján ellenőrizheti. 

Csernely, _________________________ 

 

 ___________________________________ 

 az ellátást igénylő, vagy törvényes 

 képviselőjének aláírása 

 

 ________________________________ 

 cselekvőképes hozzátartozók aláírása 

 

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez 

1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az 
állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 

2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és 
nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 

3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 

4. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap 
jövedelmét kell szerepeltetni. 

5. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtása hónapját közvetlenül megelőző 
tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell beírni azzal, hogy az adóbevallással lezárt 
időszakra eső jövedelmet arányos összegben kell beszámítani. 

6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak 
fénymásolatát (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását a havi teljes összegről, munkáltatói igazolás, 
szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 

7. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az 
ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője 
jogosult az aláírásra.